13. 콩팥·요로계(9)

요로 결석의 80%가 인산칼슘석이나 수산화칼슘석과 같이 칼슘을 내포하고 있다. 칼슘석은 그 크기가 모래알, 즉 요사라고 부르는 아주 작은 크기에서부터 거의 전 신우를 꽉 메우고 콩팥잔까지 이르는 거대한 사슴뿔 결석 등 여러 종류가 있다. 주로 20대에 호발하고 남자에게 흔하다. 칼슘석은 과칼슘뇨로 인해 발생하고 칼슌의 요중 농도가 증가하는 경우는 다음과 같다.

 

첫째, 뼈의 재흡수율이 높아져 칼슘이 유리될 때(부갑상샘 기능항진, 부동, 골연화증 유방과 폐 및 전립샘의 악성 종양으로 인한 골연화, 쿠싱 질병 등)이다. 둘째, 다량의 칼슘을 과잉 섭취할 때(유육종증, 비타민D의 과잉섭취)가 있고, 셋째, 콩팥요세관 손상으로 여과된 칼슘이 재흡수가 안 될 때이다. 그러나 칼슘석이 있는 환자의 약 35%는 혈청 칼슘치가 높지 않았으며, 과칼슘뇨의 명확한 원인을 모른다. 이런 상태를 특발성 과칼슘뇨라고 한다.

 

요산결석은 요산염 배설의 증가, 수분 결핍, 낮은 요산도가 원인이다. 과요산뇨는 요산생산 혹은 요산뇨증 물질 투여로 증가된다. 원발성 통풍 환자의 약 25%와 속발성 통풍 환자의 50%에서 요산결석 형성을 볼 수 있다. 고퓨린식이는 요산결석 형성의 소인이 된다. 또한 종양 질환의 치료제 중 빠르게 세포를 파괴하는 약물은 소변에 요산의 농도를 증가시킨다. 과요산뇨는 칼슘결석 형성과 관련이 있을 수 있다. 요산 결정들은 소변에서 정상적으로 발견되는 결정형성 억제제를 흡수하는 것으로 보인다.

 

녹각석 결석은 감염 관련 결석이라고도 하며 요로감염으로 인해 나타난다. 요소분해균인 proteus, pseudomonas, klebsiella 등이 요로감염을 일으켜 소변이 알칼리화되어 ammonium, magnesium, phosphate 등이 과포화되고 녹각석 결석이 형성된다. 요로감염과 관련이 있기 때문에 남성보다 여성에서 많이 나타나고 정체도뇨를 사용하는 경우에도 발생된다.

 

시스틴 결석은 상염색체장애로 열성 유전되는 선천성 대사장애로 인해 신요세관에서 시스틴의 재흡수가 감소하여 시스틴뇨증이 발생한다. 아동기와 청소년기에 주로 발생하고 성인기에는 드물다.

 

요관결석과 신결석의 가장 특징적인 증상은 갈비척추각 부위에 예리하고 심한 통증의 갑작스런 발생이다. 이 통증을 콩팥산통 혹은 요관산통이라 한다. 콩팥 산통은 허리 부분 깊은 곳에서 시작하여 허리 옆에서 주위로 방사된다. 남성은 고환을 향해 밑으로 방사하고, 여성은 방광으로 방사된다. 이 통증은 정수압의 증가로 신우와 근위요세관이 팽창하여 생기는 것으로 생식기관과 대퇴를 향해서 방사되는 요관산통은 요관이 팽창된 결과이다. 통증이 심해지면 환자는 고통스런 모습을 보이며 대개 오심, 구토, 창백, 발한과 함께 아주 불안해한다. 빈뇨를 호소하고 통증은 몇 분에서 수일까지 계속될 수 있으며 진통제에 대해 어느 정도 저항이 생긴다. 통증이 간헐적이면 흔히 결석이 움직이는 것을 의미한다. 결석이 방광이 다다르면 통증은 없어진다. 신결석으로 인한 통증이 반드시 심하고 산통인 것은 아니다. 통증이 둔하다가 아프고 압박하는 느낌이 들기도 하는 경우는 초기 물콩팥증 단계에서 일어나는 통증 현상이다. 결석이 통과하여 나오면서 변기에 부딪치는 소리를 들었을 때 결석을 확인하기도 한다. 신결석환자의 95%에서 혈뇨가 나타난다.

 

진단은 KUB와 복부단순 X-선 촬영으로 결석을 확인하며 크기가 2mm 이상인 칼슘결석과 녹각석 결석인 경우 X-선으로 확인이 가능하다. 폐색 유무와 폐색의 정도를 확인하기 위해 정맥내신우 촬영술을 시행할 수 있다. 조영제에 알레르기가 있는 환자인 경우 초음파검사를 시행한다. 급성기인 경우 혈중 BUN과 크레아티닌, CBC, 요분석검사와 요배양검사를 실시한다. 신결석은 재발이 흔하므로 예방을 위해 결석성분분석이 중요하다.

 

혈중 칼슘, 인, 단백질, 전해질, 요산 수치를 분석하여 결석형성에 영향을 준 질환을 파악해야 한다. 소변의 pH가 칼슘결석과 요산결석인 경우 6 미만으로 나타나고, 녹각석 결석인 경우 7.2 이상이 된다. 시스틴을 확인하기 위해서는 nitroprusside urine 검사를 실시한다. 칼슘, 옥살산염, phosphorus, 요산 수치를 측정하기 위해 24시간 소변을 수집한다.

 

결석의 성분이 확인되면 재발 방지를 위해 식이를 변경한다. 저수산염식이는 수산결석의 재발 예방에 유용하고 저퓨린식이는 요산결석의 재발 방지에 필요하다. 과거에는 저칼슘식이가 칼슘결석의 재발 예방에 유용하다고 하였으나, 최근에는 오히려 칼슘의 충분한 섭취를 권장하고 있다.

 

치료 방법에 대해 알아보자. 첫쨰, 신체 외 충격파 쇄석술이다. 결석이 자연적으로 빠져 나오도록 작게 깨트리는 비침습적인 기계적 방법이다. 시술 시간이 30~40분 소요되며 시술 후 신산통이 있으면 항경련제를 투여한다. 수분 섭취를 증가시켜 적절한 이뇨를 돕는 것은 결석 조각을 안전하게 씻어내기 위해 중요하다. 둘째, 내시경을 이용한 방법이 있다. 합병증이 발생하기 전에 결석이 자연적으로 빠져 나오지 않는다면 방광경과 같은 내시경을 이용하여 기계적인 방법으로 제거한다. 결석의 위치에 따라 방광경이나 요관카테터를 사용하여 제거한다. 요관 카테터는 결석 가까운 곳까지 들어가 요관을 확장시키며 배뇨시켜 결석이 자동적으로 움직이도록 촉진시키거나 혹은 요관 카테터를 제거시키면서 결석이 따라 나오도록 유도하여 제거한다. 셋째, 칼슘결석의 경우 장에서 칼슘 섭취 증가로 인해 문제가 발생했을 때는 킬레이트제를 음식과 함께 섭취한다. 이것은 칼슘과 결합하여 소장에서의 칼슘 흡수를 저하시킨다. Thiazide 계열 이뇨제는 콩팥요세관에서 칼슘의 재흡수를 증가시켜 소변에서의 칼슘농도를 낮춘다. 요산 결석의 경우 중탄산나트륨이나 구연산 용액을 투여하여 소변의 산도를 낮춘다. 또한 allpurinol을 투여하여 요산 형성을 감소시킨다. 녹각석 결석인 경우, 염증 부위를 제거하거나 항생제를 투여한다.