19. 신경계(3)

ICP 상승의 임상 증상은 원인, 부위, 압력 상승 속도 등에 따라 여러 형태를 보인다. 조기에 발견하여 치료할수록 예후는 더 좋아진다. 먼저 의식 수준의 변화를 알아보자. 의식수준(level of consciousness: LOC)은 신경계 손상 환자의 민감하고 중요한 지표이다. LOC의 변화는 뇌피질 세포와 망상 활성계에 영향을 미치는 신경계가 손상된 결과이다. 망상 활성계는 신경 체계의 여러 부분과 신경 연결을 하는 뇌간에 위치하여, 완전한 망상 활성계에서는 대뇌피질 기능의 부재에서도 각성상태를 유지할 수 있다. 망상 활성계로부터의 자극이 중단되거나 대뇌반구 기능이 변화되면 자신과 환경에 대한 부분적 또는 완전 인식 불능 상태인 무의식을 초래한다. 의식 상태는 뇌파에 기록된 뇌 활동 양상으로 정의된다. 혼수와 같은 깊은 무의식 상태에서는 통증 자극에 반응하지 못한다.

 

ICP의 증가는 활력징후를 변화시키며 시상, 시상하부, 뇌교, 연수의 압력 증가로 발생한다. 뇌간이 압박받으면 혈관 운동 중추의 허혈은 혈관 수축 섬유를 흥분시켜 수축기 혈압을 증가시키며, 혈관운동중추는 미주신경을 통해 부교감신경 흥분으로 심장박동을 낮춘다. Cushing triad(수축기 혈압 상승, 서맥, 불규칙한 호흡 양상)와 같은 증상이 있으며 ICP가 일정 기간 증가하거나 또는 갑자기 증가하기도 한다. 체온 변화 또한 관찰된다. 뇌관에 압력이 심해지면 혈관운동중추는 더 이상 기능을 할 수 없고, 환자의 상태가 악화하면 혈압은 하강하고 심박수는 증가한다. 뇌탈출이 되면 뇌간 압박의 수준과 일치하는 호흡성 리듬 장애가 나타난다. 의식 수준이 감소한 환자는 기도를 청결하게 유지하기가 어렵고 얕은 호흡은 저산소증이나 과탄산증을 악화시켜 이차적으로 혈관이완과 ICP 상승의 악순환이 반복된다. 대뇌 온도 조절센터의 결함으로 인해 ICP 상승의 후기 증상으로 감염의 원인을 명확하게 밝힐 수 없는 고열이 나타나며 악화한 뇌 조직의 대사성 요구를 증가시키고 더욱 ICP를 상승시킨다.

 

측두엽의 구상회 지점이 탈출하면 동안신경이 급하고 심하게 압박된다. 동안신경이 압박되면 동공 근육이 마비되어 동측의 동공은 확대되고 대광반사가 없거나 느려지며, 눈을 상측으로 움직이지 목하고 안검하수가 나타난다. 동공 고정, 편측 동공 확대는 뇌탈출을 암시하는 신경학적 응급상태이지만, 시신경, 활차신경, 외전신경 등 다른 뇌신경의 손상일 수도 있다. 이러한 뇌신경의 기능부전 증상은 흐릿한 시력, 복시, 외안근 움직임의 변화 등을 포함한다. 중심성 탈출은 초기에는 느리지만 양 눈에서 동일하게 동공 반응을 보일 수 있다. 구 탈출의 경우 편측의 동공이 확대되나 ICP가 계속 오르고 양쪽 반구에서 탈출이 발생하면, 양쪽 눈의 동공이 확장되고 고정된다. 망막 검사에서 관찰되는 유두부종은 오래 지속된 ICP 상승과 관련된 비특이적 증상이다. 시신경은 눈의 시신경유두에 부착되어 있으며 뇌수막이 둘러싸고 있다. ICP가 증가면 거미막하 공간에 있는 CSF를 통해 압력이 눈과 시신경유두로 전달되어 유두부종이 발생한다.

 

지속적인 두개내압 상승은 전두엽과 두정엽에 있는 일차성 운동영역과 감각영역 사이의 신경전달로를 압박하여 반대쪽의 운동과 감각의 기능 상실을 초래한다. 심하게 운동신경로가 차단되면 환자의 자세 변화가 나타날 수 있다. 제 뇌피질 자세는 자발적 운동 경로의 중단으로 팔꿈치, 손목, 손가락은 꺾이고 팔이 내전하여 내측으로 회전된다. 다리의 신전이 관찰되기도 한다. 제뇌경축 자세는 더 심각한 손상을 의미하는 것으로, 중뇌와 간뇌의 운동섬유 파열로 초래된다. 전두엽의 운동 억제성 섬유가 차단되면 심부건반사의 과잉 반응이 초래되고 피질척수로의 손상은 바빈스키반사의 양성 반응을 초래한다.

 

두통은 흔히 초기 ICP 상승의 비특이적 징후이며, 두개 내 혈관에 긴장을 초래하기 때문으로 생각된다. 두통은 종종 지속적이지만 오전에 더 심하고, 긴장과 움직임은 통증을 악화시킨다. 대개 오심이 없이 나타내는 분출성 구토는 ICP 상승의 비특이적 증상으로 ICP 상승과 관련이 있으며, 소아에게 가장 흔하다.

 

뇌의 구조는 ICP 상승에 의해 영향을 받을 수 있으며, 조절되지 않은 ICP 상승의 주요 합병증은 부적절한 뇌관류와 뇌탈출이다. 부종이나 공간 점유성 병소들은 뇌 조직을 이동시키거나 탈출시킨다. 대뇌겸하나 대상 탈출은 뇌 조직인 대상회가 대뇌겸밑으로 전위된 것을 말하며, 구탈출은 측두엽의 구상회 지점이 소뇌천막의 모서리를 넘어서 이동될 때 발생한다. 대공 탈출은 뇌간이 대공을 통해 눌릴 때 발생한다. 뇌 조직의 전위나 탈출은 잠재적으로 가역적인 병태생리 과정을 비가역적으로 만들며, 허혈과 부종은 더욱 심해진다. 뇌간과 뇌신경의 탈출은 치명적이며, 뇌간 압박이 제거되지 않으면 호흡마비가 일어난다.

 

진단적 검사는 ICP 상승의 존재와 원인을 규명하는 것에 목적이 있으며, MRI, CT, 뇌혈관 조영검사, EEG, 경두개 도플러검사 등이 사용된다. 환자가 ICP 상승의 위험이 있거나 상승하였을 때 ICP를 측정하는데 출혈, 뇌졸중, 종양, 감염, 외상성 뇌손상 등 다양한 신경계 손상 환자에게 사용된다. 입원 시 GCS 8점 이하와 CT scan에서 혈종, 타박상, 부종, 뇌실 압박 등 비정상을 보이면 ICP를 모니터해야 한다. ICP 상승은 압력 측정 장치로 정확하게 확인할 수 있으며, ICP를 직접 측정하기 위해 몇 가지 방법들이 개발되었다. 뇌실루 형성술로 알려진 뇌실 내 카테터는 두개골에 작은 구멍을 통해 뇌실에 카테터를 삽입하여 세 방향 잠금장치를 통해 외부 변환장치에 연결한다.