16. 콩팥·요로계(11)

급성 콩팥기능상실은 조기에 진단하여 치료를 시작하는 것이 콩팥의 영구적인 손상을 예방하는 방법이다. 임상병리 검사와 함께 철저한 병력 청취와 신체 검진이 진단에 필수적이다. 혈액검사로 혈액요소질소, 크레아티닌을 파악한다. 급성 콩팥기능상실 진단은 크레아티닌 수치 상승을 바탕으로 내린다. 출혈, 감염, 단백질대사 등도 혈액요소질소를 증가시킬 수 있으므로 급성 콩팥기능상실 진단에 혈액요소질소보다는 크레아티닌이 더 정확하다. 혈액 내 전해질을 검사하여 체액 상태와 전해질 불균형 정도를 파악하고 CBC를 검사한다.

 

소변검사에서 소변 내 적혈구나 원주(cast)는 사구체질환을 의미할 수 있다. 과립원주(granular cast)는 급성 요세관 괴사, 지방원주(fatty cast)는 콩팥증후군, 전신 홍반 루푸스, 당뇨 사구체경화증 등을 의미할 수 있다. 소변으로 요비중, 삼투질 농도, 나트륨, 요단백 등도 파악한다.

 

콩팥과 주변 조직의 방사선 검사로 급성 콩팥기능상실의 원인을 찾을 수 있으며, 신 후성 콩팥기능상실 때 유용하다. 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영, 정맥신우조영술, MRI로 콩팥기능상실의 원인이 폐색인지 확인한다. 결석은 복부 혹은 KUB를 단순한 X선을 촬영하여 파악한다. 방광경검사로도 폐색을 파악하기도 한다. 콩팥기능상실의 원인이 파악되지 않으면 콩팥생검을 실시할 수 있다.

 

신대체요법은 다른 관리법이 효과가 별로 없고 수분 과다가 심하거나 질소혈증, 고칼륨혈증, 대사산증이 급격하게 진행하게 진행되는 경우에 실시한다. 신대체요법에는 혈액 투석, 복막투석, 지속적 신대체요법(CRRT)이 있다. 혈액투석은 혈액 내 과다 수분과 노폐물을 빠르게 제거하는 과정으로 상당히 많은 양의 혈액이 체외에서 순환하기 때문에 저혈량으로 인한 저혈압이 발생할 수 있다. CRRT는 환자의 혈압에 의해 작동되므로 저혈압 발생률이 낮아 신체에 부담이 적고 혈액투석보다 느리게 진행되므로 조직 내 수분이 혈관으로 들어올 시간이 충분하다. 그러나 눈이 띄는 변화가 나타는데 시간이 걸린다. CRRT는 동맥선, 정맥선, 혈액여과기, 초여과액저장소로 구성된다.

 

환자의 혈액이 혈액여과기를 통과하는 동안 초여과가 일어나 과다한 수분, 전해질, 기타 용질을 제거하는 투석 방법으로 주로 중환자실 환자에게 적용한다. 투석기 없이 시행하는 CRRT는 환자의 평균 동맥압이 약 60mmHg 이상 유지되어야 작동한다. CRRT에서 수분과 전해질이 혈장으로부터 제거되는 과정은 콩팥의 정상 기능과 비슷하다. 점진적인 과정이라 수분과 전해질이 급격하게 변화하지는 않는다. 그러므로 CRRT는 급성 콩팥기능상실 환자 중에서 혈류역학이 너무 불안정하여 혈액투석이나 복막투석을 견디기 어려운 환자에게 적용한다. 예를 들면 심질환, 대사 산증, 복부 상처, 뇌부종, 패혈증 등이 심한 환자에게 적용한다.

 

급성 콩팥기능상실 환자의 식이 관리로는 고열량, 저단백식이를 처방하며, 열량이 부족하면 근육이 분해대사 되면서 질소 노폐물이 생산되어 혈액요소질소가 증가하기 때문이다. 탄수화물은 하루에 100g 정도 섭취하고 나트륨과 칼륨은 제한한다.

 

혈액 투석 중 흔히 발생되는 합병증으로 저혈압, 오심, 구토, 근육 경련, 두통, 흉통, 허리 통증, 소양감, 발열, 오한 등이 있다. 저혈압은 과도한 체액 감소, 혈관 수축의 결핍, 심장 요인으로 올 수 있고, 근육 경련은 과다한 체중 감소, 염분 농도가 부적당한 투석액을 사용했을 때 발생할 수 있다. 처음 투석하는 경우의 심각한 합병증으로는 투석불균형증후군, 그 외 심부정맥, 뇌출혈, 발작, 혈액의 누출, 용혈, 공기색전증 등이 있다.

 

투석 불균형 증후군은 투석 중이나 직후에 나타난다. 초기 증상은 오심, 구토, 안절부절못함, 두통이 있고, 좀 더 심각하게는 경련, 혼수에 빠지기도 한다. 원인에 대해서는 논란이 많으나 혈액으로부터 과다한 노폐물이 급속히 제거되면서 뇌부종이 발생하여 나타나는 증상이라고 여긴다. 초기에는 투석 시간을 짧게 하고 혈류 속도를 느리게 적용하여 투석 불균형 증후군의 발생을 예방할 수 있으며 점차 투석 시간과 혈류 속도를 늘려나가는 것이 좋다.

 

혈액투석 환자의 식이요법 원칙은 좋은 영양상태 유지를 위해 질 좋은 단백질과 적절한 열량을 섭취하고, 염분과 수분 섭취를 제한하여 투석 간 체중 증가량이 과다하지 않도록 해야 한다. 또한 콩팥기능상실로 인해 칼륨과 인의 축적이 있으므로 칼륨이나 인이 많은 음식의 제한이 필요하다. 이러한 식이의 제한은 가장 기본적인 생리적 욕구 충족에 반하는 것이기 때문에 환자들에게 큰 고통이 되지만, 식이 불이행 탓에 죽음에 이르는 심각한 합병증이 발생할 수 있으므로 환자 스스로 조절하겠다는 의지와 관심과 교육이 필요하다.

 

복막투석 시 가장 흔히 발생하는 합병증은 복막염으로서, 주요 증상은 발열, 오심, 복부 통증, 혼탁한 투석액의 배출 등이다. 치료를 위해 항생제를 전신적으로 쓰거나 투석액에 섞어 투여한다. 카테터 관련 합병증은 카테터의 위치 이상이나 폐색, 카테터 출구나 터널 부위 감염, 투석액 누출, 카테터 기능 장애 등이 있다. 환자는 정해진 횟수와 방법대로 투석 가방을 교환하고 카테터 출구 부위를 매일 소독해야 한다. 목욕을 금하고 매일 샤워를 하는 것이 좋다. 매일 체중과 활력징후를 측정하여 부종의 유무를 관찰해야 한다. 복막 투석을 통해 단백질이 손실되므로 매일 적절한 양의 단백질을 섭취하도록 한다.