17. 신경계(1)

의식이란 자신과 환경을 인식할 수 있는 상태로서 뇌 기능의 조정이 요구되는 복합적인 상태이다. 의식은 각성, 자신, 환경, 시간에 대한 자각을 의미하며, 무의식이란 뇌 기능이 저하되어 있는 상태로 혼미에서 혼수에 이르기까지 다양하다. 의식은 각성과 내용으로 구성되며 각성은 깨어 있는 것을 통제하는 뇌간 신경로, 특히 망상 활성계의 기능을 말한다. 내용은 서로 연결된 대뇌반구 기능의 총합을 일컫는 것으로 생각, 행동, 언어, 그리고 표현을 포함한다.

의식 수준의 변화로 3가지 독특한 상황인 지속적 식물상태, 감금증후군, 뇌사를 통해 의식에 대한 생리학적 복합성을 알 수 있다. 지속적 식물상태는 각성을 의미하는 반응을 보여주지만, 인지적 기능을 보여주지는 못한다. 이 환자들은 호흡성 욕구, 뇌간 반사, 개안과 수면 각성 주기 등 뇌간의 기능인 식물성 기능은 가지고 있지만, 주변의 환경에 대해 자발적으로 상호작용하는 인지적 기능은 갖고 있지 않다.

감금 증후군은 뇌간의 운동 신경 전달로 가 파괴되었지만, 상위 인지 기능은 정상적으로 남아 있는 상태이다. 이 상태에 있는 환자들은 운동 신경로의 파괴 때문에 움직이거나 말할 수는 없으나 환경과는 상호작용할 수 있다. 이 상태에 있는 환자들은 운동 신경으로의 파괴 때문에 움직이거나 말할 수는 없으나 환경과는 상호작용할 수 있다. 그러나 눈을 깜박이거나 외안근을 움직이는 것과 같은 운동 기능은 보존되는데, 이는 대부분 이들 신경 전달로 가 연수의 상부 영역에 있기 때문이다. 그러므로 감금 증후군 환자들은 눈을 움직여서 의사소통할 수 있고, 완전한 각성과 상황의 이해도 할 수 있다. 

뇌사는 대뇌반구뿐만 아니라 뇌간을 포함한 뇌 전체의 기능이 상실되어 어떤 의학적인 치료 수단을 동원해도 회복시킬 수 없는 불가역적 정지 상태이다. 뇌사상태에서 심장 정지까지의 기간은 3~4일 이내이며 길어도 14일을 넘기지 못한다. 인공호흡기로 호흡을 유지하며, 심장도 자동 능력에 의하여 일시적으로 심장박동과 맥박, 혈압이 유지되며, 완전한 의식 소실로 깊은 혼수상태이다. 

의식은 망상활성계와 그 외 통합된 구성 요인들에 의해 조절되는 복잡한 기능이다. 망상활성계는 망상체의 한 부분으로서 의식의 구성요소이며 뇌간에 위치하고 신경계의 많은 부분을 연결해 주고 있다. 망상활성계 섬유들은 각성을 유도하고 유지하기 위해 대뇌반구를 자극하며, 대뇌반구는 의식적으로 환경에 반응하는 능력을 갖추고 있다. 망상활성계가 정상 상태인 경우 깨어 있는 상태를 유지하기만 망상활성계로부터 자극이 방해받거나 대뇌반구에 기능 장애가 있으면 무의식이 초래된다. 

종양이나 뇌졸중과 같은 구조적 병소는 신경 전달로를 차단하며, 병소의 위치를 반영하는 극소화된 신경학적 결손이 나타난다. 저혈당이나 약물 과용과 같은 대사성 원인은 세포의 생화학적 환경에 영향을 주어 세포의 기능을 변화시킨다. 대사성 변화로 인한 의식 수준 변화는 대부분 더 전체적이고 극소화되지 않은 신경학적 결손을 나타낸다. 선택적인 감각과 지각 변화를 보이는 환자는 의식 수준의 변화도 경험할 수 있다. 환각, 동요, 그리고 망상을 경험하는 환자들은 흔히 뇌의 대사성 환경을 방해하는 저산소증, 감염, 혹은 약물 상호작용 문제와 같은 기본적인 대사성 문제를 갖고 있음이 밝혀졌다.

의식 수준 변화와 관련된 감각-지각 변화를 포함하는 전형적인 임상적 증상은 각성 감소, 환경에 대한 주의력 감소, 혼동, 지남력 상실, 동요, 기억력 저하, 일상생활 수행 능력 감소, 기동성 저하, 실금, 환각, 망상, 착각 등이 나타난다. 

의식 수준 변화를 가진 환자의 초기 사정을 위해 자세한 신경학적 검사의 시행은 기본적으로 필요하지만, 다양한 표준화된 척도도 계속된 환자의 기능 검사를 위해 사용된다. 먼저 글라스고 혼수 척도(GCS)가 있다. 이것은 의식 손상의 정도를 사정하는 데 있어 빠르고 실무적이며 표준화된 체계이다. GCS의 3영역은 개안 반응, 운동 반응, 언어 반응으로 되어 있다. 이 3영역에서 나타난 각각의 점수를 그래프에 표시하여 환자의 반응을 평가한다. GCS 총점은 각각의 3영역을 평가하여 부여된 점수의 합이다. 15점은 정상 의식 상태이며, 3점은 가장 낮은 점수로 완전한 혼수를 나타낸다. 8점 이하는 일반적으로 혼수상태를 나타낸다. 란초로스 아미고스 척도는 뇌 손상 환자의 인지기능 사정과 치료를 돕기 위해 개발된 행동 측정 도구이다. 이 도구는 행동 변화를 통해 나타난 인지 능력의 점진적인 회복을 사정하는 것으로 아급성과 재활 환경에서 주로 많이 사용된다. 간이 정신 상태 검사(MMSE-K)는 지남력, 기억등록, 주의집중 및 계산, 언어기능, 기억회상, 이해 및 판단을 사정한다. 

무의식 환자에게 가장 중요한 것은 적절한 기도유지 및 호흡능력을 확보하는 것으로 흔한 위험 요인은 기도 폐색이다. 의식이 저하되면 후두덮개와 혀가 이완되고 구토반사나 기침반사가 상실되거나 억제되기 때문에 분비물이 기도로 흡인될 위험성이 높으며 이로 인한 기도 폐색은 무척 위험하다. 따라서 구강에 인공 기도를 삽입하는 것이 좋고 필요하다면 기관 내 삽관이나 인공호흡기를 연결하고, 무의식이 장기화한다면 기관절개술을 실시하여 적절한 환기가 유지될 수 있도록 한다. 급성기에는 폐 음을 1~2시간 간격으로 사정해야 한다. 동맥혈 가스분압이나 산소 맥박측정기를 통해 산소포화도를 확인하고, 필요시마다 흡인하며 1회 흡인은 10초 이내로 하여 두개내압 상승의 위험성을 줄인다. 폐에 분비물이 고이지 않도록 측위로 자세를 자주 변경해 주어야 하며 뇌졸중으로 인한 편마비 환자는 30분 이상 마비된 쪽으로 눕지 않게 한다.