23. 신경계(7)

출혈성 뇌졸중에 대해 알아보자. 이것은 뇌졸중의 15%를 차지하며 뇌혈관이 파열되는 뇌실질내출혈과 거미막하 출혈을 일으키는 뇌동맥류가 있다. 뇌내출혈은 모든 뇌졸중의 10% 정도이며, 예후는 나쁘다. 발생 후 48시간 이내 50%가 사망에 이른다. 대부분 고혈압과 관련되어 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 질환이다. 그 외 원인으로는 뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관 기형, 응고 장애, 외상, 암 등이 있다. 출혈은 주로 활동 중에 생기며 증상 발현은 수분에서 수 시간 내에 일어난다. 뇌내출혈은 주로 피각, 내포, 백질, 시상, 대뇌반구, 교뇌에서 발생한다. 초기에 오심과 구토를 동반한 심한 두통이 있으며, 피각과 내포 출혈이 있고 편측 허약함, 말이 어눌해지는 증상이 있다. 심한 출혈로 증상이 진행되면 편마비, 동공 확대 및 고정, 비정상적 자세, 혼수 등이 나타난다. 시상출혈 시에는 운동 소실보다는 감각소실이 더 많이 나타난다. 시상하부의 출혈이 있으면 시야와 눈의 움직임에 문제가 생긴다. 소뇌출혈 시에는 심한 두통, 구토, 걷기 능력이 소실되고 연하곤란, 구음장애 등이 나타난다. 교뇌의 출혈은 호흡과 같은 기본적 생활 기능이 더 빨리 영향을 받으므로 가장 심각하다.

 

뇌는 체중의 2%밖에 안 되지만 분당 심박출량의 20%를 받으며 신체의 산소 소모량의 20%를 사용하는 중요한 기관이다. 뇌의 혈류는 윌리스 환을 통해 끊임없이 순환할 수 있는 구조로 되어 있다. 윌리스 환은 뇌의 기저에서 전, 중, 후 뇌동맥과 2개의 교통 동맥으로 이루어져 있다. 뇌 혈류는 신체 대사 요구에 맞춰 750mL/min 정도로 일정하게 자동으로 유지되고 있으며 혈압과 이산화탄소량, 산소량 및 수소이온 농도 등의 변화에 따라 반응한다. 이러한 자동조절 기전은 수축기압 50~169mmHg에서 효율적으로 나타나는데 혈관의 폐색으로 인한 뇌 혈류의 감소로 산소 공급이 감소하면 신경세포는 호기성 호흡을 유지하지 못하고 혐기성 호흡을 함에 따라 충분한 ATP는 생성하지 못하면서도 다량의 젖산을 생성하게 되어 pH가 낮아지고 기능을 멈추게 된다. 초기에 경색 부위는 괴사하고 그 주변은 반 음영 영역(penumbra region)이 된다. 허혈은 경색 부위에서 세포 내 카슌의 양을 증가시키고 글루탐산염을 유리하게 되는데 이것이 지속되면 손상 과정이 활성화되어 세포막이 파괴되고 더 많은 칼슘과 글루탐산염을 유리함으로써 혈관을 수축시키고, 자유기를 생성하게 된다. 이런 과정을 통해 손상 부위는 경색 부위에서 반 음영 영역으로 점차 확대된다. 반 음영 영역은 tissue plasminogen activator를 투여함으로써 다시 정상화되기도 한다. 초기에는 손상된 부위의 회백질이 진흙 색으로 변하고 백질에 약간의 변색과 연화가 온다. 4~5분 안에 세포 내에서 변화가 나타나며 분당 2백만의 뇌세포가 죽는다. 48~72시간 후에는 경색, 괴사, 병소 주변 부종의 손상된 부위의 변성이 분명해지다가 결국 단단한 신경교 조직으로 둘러싸인 물혹이 형성된다. 점진적인 혈관 경색은 측부 혈액 공급이 충분하다면 경색을 유발하지 않을 수도 있다. 완전히 폐색되지는 않았으나 경화된 혈관들이 많아 허혈 부위에 측부 혈액 공급이 어렵다면 경색은 더욱 촉진된다. 출혈성 뇌졸중은 뇌혈관 장애의 원인과 유형에 따라 병태생리에 차이가 있으며 일차성 뇌출혈, 동정맥 기형, 동맥류 등과 누출된 혈액으로 인한 두개 내압 상승은 뇌 조직을 압박하고 손상하며 거미막하 출혈에서 흔히 동반되는 혈관 경련과 감소한 관류 압은 뇌의 2차 허혈을 초래하기도 한다.

 

허혈성 뇌졸중은 폐색된 혈관의 위치, 관류 영역의 크기, 측부 순환량 등에 따라 다양한 신경학적 손상을 초래할 수 있는데 폐색 부위가 좌반구인 경우 신체 우측의 마비나 허약함, 우측 시야 장애, 실어증, 지적 능력의 변화, 느리고 조심스러운 행동 등이 나타나고 우반구인 경우에는 신체 좌측의 마비나 허약함, 좌측 시야 장애, 공간-지각 장애, 혼란, 충동적 행동과 판단력 저하, 지각의 결여 등이 나타난다. 뇌내출혈의 증상도 허혈성 뇌졸중과 유사하게 많은 감각, 운동, 뇌신경, 인지 및 기능 장애 등의 다양한 신경 손상 증상을 나타낸다. 뇌내출혈의 50%는 피각, 내포, 백질, 시상, 소뇌반구, 뇌교에서 발생한다. 피각은 고혈압성 출혈의 가장 흔한 부위로 인접한 내포가 손상된다. 피각과 내포의 출혈 시 오심과 구토를 동반한 심한 두통, 편측 부전, 느린 언어, 눈동자떨림이 나타나고 출혈량이 많을 경우는 반신 마비, 동공의 고정 및 확대, 비정상 자세, 혼수 등이 초래된다. 시상의 출혈은 주로 감각 기능의 손상이 있는 반신 마비가 나타난다. 시상하부의 출혈은 시력이나 안구의 움직임에 문제를 초래한다. 소뇌출혈은 심한 두통, 구토, 연하곤란, 구음장애, 안구 움직임 장애 등을 불러일으킨다. 뇌교의 출혈은 기본적인 생명 유지 기능에 영향을 주기 때문에 가장 치명적이다. 이 부위의 출혈은 반신마비, 혼수, 비정상 자세, 동공의 고정, 고체온 등을 초래한다. 뇌출혈 환자의 예후는 나쁜 편으로 환자의 50% 이상은 출혈 후 사망하고 20% 정도는 6개월 후 일상생활 활동을 타인에게 의존한다.

 

뇌 내 동맥류 또는 동정맥 기형의 환자는 동맥류나 동정맥 기형의 파열로 갑작스럽고 비정상적으로 심한 두통이 나타나며 의식상실이 종종 발생한다. 또한 뇌막 자극으로 인해 목 부위와 척추의 강직, 즉 목 경직이 나타나기도 한다. 동맥류가 동안신경에 인접해 있으면 시각장애, 복시, 안검하수 등이 발생한다. 이명, 현기증 등도 발생할 수 있다.