25.신경계(9)

뇌졸중 진단을 위해 건강력을 조사하고 신체검진 및 신경학적 검진을 실시하고 표준화된 뇌졸중 사정 도구인 NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)를 측정한다. NIHSS 점수는 0점은 정상이고 42점은 심각한 뇌졸중을 나타낸다. 진단 검사로는 CT scan, 심전도, 경동맥 초음파, 뇌혈관 조영술, 도플러 혈류 역학 검사, 경식도 심초음파, 뇌, 경부 등의 MRI 등을 실시한다. 컴퓨터 단층촬영술(CT)은 뇌졸중 발생 시 먼저 사용하는 진단적 검사방법으로 병변의 크기와 위치를 확인해 주고 출혈성과 허혈성을 구분할 수 있다. 그러나 뇌경색 발생 수 시간 이내에 실시한 CT는 일반적으로 이상 소견을 보이지 않을 수 있다. CT 혈관조영술(CT angiography)은 큰 혈관의 병변 유무를 알 수 있고 CT 촬영과 동시에 시행한다.

 

자기공명영상(MRI)은 적절한 영상을 이용하여 뇌의 손상 정도를 결정한다. 일반적으로 뇌경색 진단에 있어서 MRI는 CT에 비해 특이성이 크고 확산 강조 MRI는 초기 뇌경색 병변이나 기존 MRI 기존 MRI에서 찾기 힘든 아주 작은 병변에도 정확한 영상을 얻을 수 있어 진단적 가치가 높아지고 있다. 그러나 MRI는 급성 출혈 시에는 CT보다 민감도가 낮고, 더 비싸서 쉽게 이용하기 어려우며, 폐소공포증이나 인공 심 박동조율기를 가진 대상자에게 검사를 제한한다. MRA 검사는 머리와 목의 혈관폐색 질환을 사정하는 비침습적 방법이다.

 

뇌졸중을 진단하기 위한 PET는 뇌의 대사활동을 보여주고, 뇌졸중 후 조직손상의 범위를 나타낸다. 건강하고 활동적인 세포보다 비활동적이며 질환이 있는 조직은 더 검게 보인다. TCD는 주요 뇌동맥의 혈류속도를 측정하는 비침습적인 방법이며, 미세혈전과 혈관 경련을 찾아내는 데 효과적이다. 그 외 두개골 방사선 검사, 뇌스캔, 요추천자, 뇌파검사 등이 있으나 흔히 하는 방법은 아니다. 요추천자는 거미막하 춣혈이 의심될 때 척수액에 적혈구가 있는지를 보기 위해 실시하지만 두개 내압이 상승하는 증상이 있으면 뇌탈출의 위험이 있으므로 피해야 한다. 허혈성 경색이 의심되면 뇌파검사에서 저 전압, 느린 파형을 보이며, 출혈성 뇌졸중인 경우에는 고전압의 느린 파형을 보인다.

 

일과성 허혈증이 뇌졸중으로 진행되는 것을 막는 것이 치료 목표이다. 항고혈압제나 혈소판응집억제제(아스피린)를 사용한다. 경우에 따라 혈전형성을 예방하기 위해 항응고제인 와파린을 처방하고, 일과성 허혈증의 원인을 찾기 위해 모든 노력을 기울여야 한다. 환자와 가족에게 뇌졸중 증상에 대해 교육하고, 가정에서 발생했을 경우를 대비한 응급처치를 교육한다. 일과성 허혈증의 치료는 뇌졸중 치료와 유사하다. 병원에 입원한 환자는 허혈의 진행 여부를 확인하기 위해 신경학적 상태를 자주 사정한다. 일과성 뇌허혈증을 경험하는 환자들은 뇌졸중에 대한 두려움을 자주 느끼므로 스트레스에 대해 정서적 지지와 교육이 필요하다. 증상뿐만 아니라 진단 검사도 불안을 야기할 수 있다. 다가올 상황에 대한 전반적이고 간단한 설명이 도움이 된다.

 

출혈성 뇌졸중의 치료 목표는 생명을 보존하고 출혈을 예방하는 것이다. 출혈을 예방하기 위해 절대안정을 취해야 하며 조용한 환경을 유지하도록 한다. 활력징후를 자주 측정하며 호흡 상태를 파악하여 적절한 산소를 공급함으로써 저산소성 뇌 조직 장애 또는 뇌부종을 예방한다. 배변 시 힘을 주면 두개 내압이 상승할 수 있으므로 경한 완화제를 사용하거나 변비를 조절한다. 혈압변화에 주의를 기울여 파열된 동맥류로부터 더 이상의 출혈이 일어나지 않도록 한다. 심한 두통을 호소하고 있지만 의식이 있는 환자는 비교적 예후가 좋다. 그러나 무의식 환자는 중환자실 치료에도 불구하고 예후가 나쁘다. 두개내출혈은 고체온증이 동반된다. 고체온증이 뇌의 산소 이용을 증가시키므로 해열제가 처방될 수 있다. 또한 체온을 낮추기 위하여 저온 담요나 얼음팩 등이 필요하다. 열을 낮추는 과정에서 오한은 산소 소비량과 두개 내압을 상승시킬 수 있으므로 피해야 한다.

 

뇌졸중의 급성기에는 호흡기계 관리가 우선순위가 된다. 응급실에 도착하면 기도의 개방성을 유지하면서 산소를 공급한다. 색전을 유발할 수 있는 심실세동과 같은 심장 질환 여부를 사정하고 혈압을 적절하게 유지한다. 호흡 정지가 예측되거나 심각한 뇌졸중이 발생한 경우에는 기관 내 삽관과 기계적 환기를 해준다. 의사 저하 및 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴을 사정하고 필요시에는 위 내용물 제거를 위해 비위관을 장치한다. 기도 폐색, 부동, 과소 환기 등으로 인한 흡인, 무기폐, 폐렴이 있는지 관찰한다. 기도 개방유지, 산소공급, 그리고 기관지 분비물을 자주 제거해 주고 흡인되지 않도록 고개를 옆으로 돌려준다.

 

뇌졸중의 손상 정도, 두개 내압 상승, 뇌혈관 경련 등의 변화를 살펴보기 위해 신경학적 상태를 관찰한다. 신경학적 사정은 GCS를 이용하여 의식 상태, 동공 반응, 사지 움직임과 근력 등으로 평가한다. 침상 머리를 30° 정도 올려주고, 머리에서 정맥 배액을 촉진하기 위해 머리를 똑바로 하고 중립을 유지한다. 목과 둔부가 과도하게 꺾이지 않도록 한다. 둔부의 과굴곡은 흉부 내 압력이 증가하고 목의 과굴곡은 뇌의 정맥혈 배액을 방해한다. 국소적인 신경계 결손이 있거나 뇌부종이 있는 경우 두개 내압을 상승시킬 수 있는 활동을 피하도록 한다. 두개 내압의 증가는 후에 더 큰 허혈성 뇌졸중을 발생시킬 수 있으므로 mannitol과 같은 삼투성 이뇨제를 투여하여 두개 내압을 낮추고 PaCO2 분압을 30~35mmHg로 유지하며 저산소증이 오지 않도록 한다. 뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위하여 일정 기간 뇌실 외 배액 관을 삽입하기도 한다. 수분 정체, 탈수, 혈압의 변동으로 심장 기능이 약화할 수 있다. 뇌졸중으로 인한 스트레스로 항이뇨호르몬, 알도스테론이 높아져 소변량이 감소하였을 때는 수분을 제한한다.